.main { text-align:right; direction: rtl; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-LEFT: 0px; FONT-SIZE: 8pt; BACKGROUND: url('http://www.blogfa.com/layouts/Navy/corners_main_bot.gif') #fff no-repeat left bottom; FLOAT: right; PADDING-BOTTOM: 10px; MARGIN: 15px 0px 0px; WIDTH: 485px; COLOR: #333; LINE-HEIGHT: 1.5em; PADDING-TOP: 0px } .main2 { direction: rtl;PADDING-RIGHT: 5px; PADDING-LEFT: 0px; BACKGROUND: url('http://www.blogfa.com/layouts/Navy/corners_main_top.gif') no-repeat left top;PADDING-BOTTOM: 0px; WIDTH: 100%; PADDING-TOP: 10px } .sidebar { direction: rtl; width:240px; float:left; margin:15px 0 0; font-size:8pt; line-height:1.5em; } .sidebar a:link { color:#d7d7d7; text-decoration:none; } .sidebar a:visited { color:#d9d9d9; text-decoration:none;} .sidebar a:hover { color:#fff; text-decoration:none; } .box { text-align:right; background:#234 url('http://www.blogfa.com/layouts/Navy/corners_side_top.gif') no-repeat left top; color:#abc; margin-left:0px; margin-right:0px; margin-top:0; margin-bottom:15px; padding-left:0px; padding-right:0px; padding-top:10px; padding-bottom:0 } .box2 { background:url('http://www.blogfa.com/layouts/Navy/corners_side_bot.gif') no-repeat left bottom; padding-left:13px; padding-right:13px; padding-top:0; padding-bottom:8px } .footer { width:740px ; background:#357 url('http://www.blogfa.com/layouts/Navy/corners_cap_top.gif') no-repeat left top; color:#fff; padding-left:0; padding-right:0; padding-top:8px; padding-bottom:0 padding:15px 0 0; } .footer2 { background:url('http://www.blogfa.com/layouts/Navy/corners_cap_bot.gif') no-repeat left bottom; padding-left:15px; padding-right:15px; padding-top:0; padding-bottom:8px } .blogtitle {font-family: Arial; font-size: 18pt; font-weight: bold;padding-top: 8px;padding-bottom: 2px} .blogtitle A:link {color:white;text-decoration: none;} .blogtitle A:visited {color:white;text-decoration: none;} .blogtitle A:hover {color:white;text-decoration: none;} .blogsubtitle{font-family: Tahoma;font-size: 9pt;padding-bottom: 6px;padding-top: 8px;} .postdate{font-family: Tahoma;font-size: 8pt;color:green;padding:0px;} .posttitle{font-size: 9pt;font-family: Tahoma; font-weight: bold ;color:navy;padding-top: 1px; padding-bottom: 2px;} .posttitle A:link {color:navy;text-decoration: none;} .posttitle A:visited {color:navy;text-decoration: none;} .posttitle A:hover {color:blue;text-decoration: none;} .postbody {font-size: 9pt;font-family: Tahoma;color:black;padding-top: 1px; padding-bottom: 2px;padding-left:3px;line-height:1.5em;} .PostBody A:link{color:#258CF3;text-decoration: none;} .PostBody A:visited {color:#258CF3;text-decoration: none;} .PostBody A:hover{color:red;text-decoration: none;} A:link {color:#258CF3;text-decoration: none;} A:visited {color:#258CF3;text-decoration: none;} A:hover {color:blue;text-decoration: none;} .postdesc {font-size: 7pt;font-family: Tahoma;color:gray;padding-bottom: 10px}

دلالان چهارراه استانبول با روپوش سفید؟!

مایکل مور سازنده فیلم سیکو که امروز او را علیرغم محبوبیت بالایش "شیطان بزرگ آمریکا" می نامند، فردی است که در برابر وحشی گری های سرمایه داری بی تفاوت نبوده است و نسبت به غرب و لوازم دنیای جدید و مدرنیته منتقد بوده و اعتقادات خود را در قالب سینما به نمایش گذاشته است.
فیلم سیکو یک آمریکایی متوسط، با هوش و نکته سنج را نشان می دهد که با شکل و شمایلی متفاوت ازستارگان هالیوود سراغ سیستم بهداشت و درمان آمریکا می رود. سیستمی که برخلاف بقیه کشورهای غربی به طور خصوصی اداره می شود و در نتیجه تابع سود و ضرر دنیای سرمایه داری است.
بر اساس گزارش های رسمی و نهاد های بهداشتی بین المللی ، آمریکا بیشترین نرخ مرگ و میر کودکان را در میان کشورهای غربی دارد و مردم آن به طور متوسط سلامتی کمتری نسبت به بقیه مردم کشورهای غربی دارند و در سن پایین تری می میرند.
مایکل مور در نقش یک توریست از همه جا بی خبر آمریکایی به اروپا سفر می کند و متوجه می شود که مردم انگلیس نه تنها هیچ پولی به بیمارستان پرداخت نمی کنند بلکه خرج آمدنشان به بیمارستان را هم از صندوقدار می گیرند. او در فرانسه درمی یابد که مردم نه تنها پولی برای دوا و دکتر نمی پردازند بلکه بعد از بهبود هم می توانند چند ماه مرخصی با حقوق بگیرند تا سلامتی کامل به آنها برگردد.
مور در کوبا متوجه می شود که در هر چهارراه یک درمانگاه وجود دارد. همچنین داروی ۱۴۰ دلاری در آمریکا ، به قیمت ۵ سنت در کوبا به فروش می رسد.
دیدن این فیلم توصیه می شود.
***
اخیرا وزیر بهداشت اعلام کرده است که بخش بهداشت با این وضعیت نمی تواند خدمات بهتری ارائه کند.منظور جناب وزیر از این وضعیت، دولتی بودن درمان است.بنابراین وی پیشنهاد می کند تا بخشی از درمان با واگذاری به بخش خصوصی پویا و کارامد شود.
بجز آمریکا اغلب کشورهای سرمایه داری زیر بار خصوصی سازی بیمارستانها و بخش درمان نمی روند.علت هم روشن است .در این کشورها خصوصی سازی به خودی خود هدف نیست و مالکیت به تنهایی کارایی نمی آورد.از سویی در بسیاری از این کشورها از جمله ژاپن دولت هیچگاه "شر مطلق" و بخش خصوصی هم "خیر محض"نبوده و نیست.در این کشورها به ترکیب خردمندانه دولت-بازار فکر می کنند.
مور در فیلم سیکو به زیبایی نگاه کشورها به بخش درمان و توجه به سرمایه اجتماعی و امنیت سلامتی در جامعه را تصویر کرده است.
ذوق زدگی مسئولین نسبت به زرق و برق غرب و شیفتگی وصف ناپذیر به قواعد بازار و نگاه ایدئولوژیک و جهان شمول به هذیان گویی نئوکلاسیک ها را می توان در خصوصی سازی درمان مشاهده کرد.
از اینرو در این مختصر فرض می کنیم مور به جز امریکا و فرانسه و انگلیس و کوبا سری به هم ایران زده است.آنچه در ایران می بیند فرآیندی از تبدیل درمان دولتی به خصوصی است.
در این رابطه حتما توجهش را بخش دلالی در اقتصاد ایران جلب می کند.سود دلالی در اقصاد ایران 8 برابر بخش کشاورزی و 5 برابر بخش صنعت است.از این رو نگاه دلالی بر اقتصاد بخش خصوصی ایران مسلط شده است.ترکیب طبقاتی بخش خصوصی ایران را واسطه گری و دلال مسلکی خواهد دید.و احتمالا بخش درمان را از همین زاویه مورد توجه قرار خواهد داد.
اما ارتباط این دلال ها با بخش درمان به چه نحو است؟آیا صرف سواد و کلاس و درس و روپوش سفید ممکن است الزامات قهری بازار را تغییر دهد؟ممکن است سود محوری در مقراض دو تکه عرضه و تقاضا با سوگندنامه بقراط تعدیل شود؟این مقاله در بیان این موضوع است که سپردن درمان و بهداشت به بازار ،چیزی جز تن کردن روپوش سفید به تن دلالان چهاراه استانبول نیست.در همین رابطه فرقی هم میان دست نامرئی آدم اسمیتی و دست مرئی دلالان وطنی نخواهد بود.
اما ماجرا از چه قرار است.
*****
فرض کنید بهداشت و درمان خصوصی شود.چه اتفاقی می افتد؟ خدمات پزشکی بر مبنای میزان عرضه و تقاضای آن قیمت گذاری می شود.قیمت مسلط می شود.قیمت پالس می دهد که کارایی کجاست.کجا باید سرمایه گذاری صورت گیرد و کجا باید خدمات ارئه شود.بازار و قیمت تعیین می کنند که کجا و چه رشته ای از پزشکی باید خوانده شود و چه رشته ای از پزشکی صرفه بیشتری در اقتصاد دارد.همه چیز با چرتکه قابل ارزیابی است.مثلا فرض کنید در حال حاضر گفته می شود که به 10 هزار روانپزشک نیاز داریم.این در حالی است که بیشترین تقاضا برای تحصیل در بخش پوست و جراحی زیبایی است.علت هم روشن است و نیازی به توضیح ندارد.ذکر همین امار برای دلیل کفایت می کند که اولین کشور جهان در تعویض بینی هستیم.
اما نگاه کاسب کارانه یا حاکمیت قیمت تقریبا برای همه کالاها وجود دارد.اما چرا برای درمان باید احساس نگرانی کرد؟مهمترین دلیل این است که خدمات بهداشتی مانند امنیت را می توان یک کالای عمومی به حساب آورد که منافع و هزینه ها ی اجتماعی اش از منافع و هزینه های شخصی اش به مراتب بیشتر است.
از اینرو بازاری کردن درمان اثرش تنها بر فرد نیست بلکه بر فرد فرد جامعه است.تهدید سرمایه اجتماعی از این منظر بسیار اهمیت دارد.
اما در پزشکی برخلاف دیگر کالاها و خدمات ، بازاری کردن درمان و سپردن آن به منحنی های عرضه و تقاضا با فروض اولیه بازار نیز همخوانی ندارد.بنابراین نئوکلاسیک های غیر افراطی هم آنرا توصیه نمی کنند.و جای تعجب است که دولت عدالت از نئولیبرالیسم اقتصادی هم جلوتر رفته است.
خدمات بهداشتی قابلیت کالایی شدن ندارد.و همین موضوع است که فرصت برای دلال پروری و دلال مسلکی را نسبت به دیگر بازار ها فراخ تر می کند.برای توضیح بیشتر ابتدا طرف تقاضا را بررسی می کنیم.
به چند دلیل تقاضای خدمات بهداشتی در نظام بازار ، آزادانه و بدون موانع نیست.اول اینکه افراد می‌توانند تصمیم بگیرند که فلان لباس یا ماشین یا مواد خوراکی را بخرند یا نخرند اما نمی‌توانند انتخاب کنند که مریض نشوند. بیماری به طور کلی یک ریسک در زندگی است و این نوع مخاطرات، با تصمیمات فردی قابل مدیریت و اداره‌شدن نیستند.
دوم اینکه تقاضای یک بیمار برای کمک‌های بهداشتی نامشخص است. این نیاز نه از سوی مصرف‌کننده بلکه باید از سوی کسی که تخصص این کار را دارد ارئه شود.
و سوم اینکه وقتی کسی بیمار می‌شود درموقعیت بسیار نامشخص و شکننده‌ای قرار می‌گیرد. نه تنها در وضعیت نامناسبی قرار دارد بلکه وابستگی و نیازش به دیگران افزایش می‌یابد.
چهارم هم به عدم تقارن ساختاری اطلاعات میان متقاضی درمان با عرضه کننده ان مربوط می شود.متقاضی درمان هم به دلیل عدم تقارن اطلاعات در بازار و هم به دلیل نفس بیماری نه اطلاعات کامل از بازار درمان دارد و نه توان و ریسک انتخاب و نه قدرت چانه زنی .به این ترتیب تقاضای درمان در نظام بازار در جای اصلی خود قرار ندارد.
طبیعی است که عرضه هم در این بازار به صورت یک انحصارگر عمل می کند.عرضه کننده خدمات پزشکی در چارچوب بازار فقط به سود حداکثری فکر کند.و این همان وجه اشتراک بازار برای یک دلال سر چهارراه استانبول یا تکنوکرات کت و شلوار پوش در بانک خصوصی و یا یک سفید پوش در نظام پزشکی است.
عرضه کننده برای حداکثر کردن سود خود اقدام به تقاضای القایی می کند.و متقاضی خدمات پزشکی هم به دلایل گفته شده از جمله عدم تقارن اطلاعات و نبود قدرت انتخاب مجبور به هزینه کردن است .اما پیامدهای اجتماعی تقاضای القایی در این نابازار چه خواهد بود؟
*******
انجام مراقبت يا فروش خدمات غير ضروري به بيماران که با اعمال قدرت و سفارش افراد متخصص اجرا مي شود را تقاضاي القايي می گویند.
در حال حاضر با این که درمان بین دولتی ها و خصوصی ها معطل است ،اما ایجاد تقاضای القایی در بازار بهداشت و درمان سهم بالایی را از تقاضا دارد .
باز هم تاکید می شود که رفتار سوداگرانه یا دلالی بیشتر در شرایطی فرصت بروز پیدا می کند که عملگرهای بازار به طور طبیعی و آزادانه عمل نکنند.
به برخی از این موارد توجه کنید.
اولین و مهمترین دلیل برای تقاضای القایی کسب درآمد بیشتر است. کسب درآمد در سيستم هاي با خدمات محدود مانند مطب ها و کلينيک ها از طریق خدمات غیر ضرور صورت می گیرد. در اين گونه مراکز پس از ويزيت بيمار ، خدمات غير ضروري شامل تزريق آمپول ، تزريق سرم و تجويز داروهاي غير ضروري ارائه مي شود زيرا بيمار جهت تزريق هر مورد آمپول ، سرم يا آنتي بيوتيک، لازم است به همان مطب يا کلينيک مراجعه نمايد و واضح است که براي خريدن خدمات بايد وجهي بپردازد.
طبق اعلام وزارت بهداشت در حال حاضر براي 50 درصد بيماراني كه به پزشك مراجعه مي‌كنند، داروي تزريقي تجويز مي‌شود.
حال آن كه اين ميزان در كشورهاي در حال توسعه يا كمتر توسعه‌يافته حداكثر 20 تا 25 درصد است. مصرف سرانه اشكال تزريقي دارو در ايران حدود 11 عدد است ، در حالي كه ميانگين سرانه مصرف اشكال تزريق داروها در ديگر كشورهاي در حال توسعه 4/3 است.
بررسي نوع داروهاي تزريقي مصرف شده در ايران نشان مي‌دهد بيشتر اين داروها ويتامين‌ها و داروهاي مسكن هستند.
تجویز دارو نیز یکی دیگر از ابعاد تقاضی القایی است که پزشکان برای کسب درآمد بیشتر به این کار مبادرت می ورزند.
در حال حاضر ميزان تجويز دارو در ايران 3 برابر حد استاندارد سازمان بهداشت جهاني است.
بر اساس گزارش های رسمی تجويز و مصرف سرانه دارو در بيشتر نقاط كشور بين 5/3 تا 4 قلم در هر نسخه و در برخي نقاط بين 7 تا 8 قلم دارو است، در حالي كه ميزان مصرف دارويي كه سازمان بهداشت جهاني به طور متوسط بيان كرده5/1 قلم دارو در هر نسخه است.
متاسفانه پزشكان به جاي آن كه خود فرهنگ سازي كنند، تحت تاثير القاي بيمار اقدام به نوشتن اقلام زياد دارويي مي‌كنند.
در همین رابطه مدتی پیش عضو سازمان نظام پزشکي با تاييد تقاضاي بيماران براي تجويز دارو تصریح کرد که عامل اصلي تجويز تعداد بيشتر دارو ، تقاضاي بيماران است، زيرا احساس مي کنند پزشکي که داروي بيشتري تجويز کند ، پزشک بهتر و حاذق تري است.
به گفته وی پايين بودن تعرفه پزشکان و مشکلات معيشتي آنها موجب مي شود براي جبران درآمد، به تجويز بيشتر دارو براي بيماران اقدام کنند.
این موضوع در سيستم هاي با خدمات گسترده نظير پلي کلينيک ها و بيمارستانها هم وجود دارد. زمانيکه نظام پرداخت به کارکنان بر پايه خدمت ارائه شده باشد هر واحد ارائه کننده خدمت ممکن است بيماران را به خريد خدمات غير ضروري مثل خدمات آزمايشگاهي ، راديولوژي و ... ترغيب نمايد .
اگر کارکنان اين مراکز جزو سهامداران آن باشند به نوعي با ايجاد تقاضاي القايي سعي در فروش خدمات غير ضروري خواهند نمود زيرا سود حاصل از فروش خدمات هر قسمت نهايتاً منجر به افزايش سود سهام خواهد بود .
این مساله یکی از نگرانی های کارشناسان در هیات امنایی کردن بیمارستانها و واگذار کردن آنها به پزشکان است. به عنوان مثال در حالی که بنا بر گزارش های غیر رسمی آمار سونوگرافی برای زنان باردار در ایران به سفارش پزشک ۱۵ بار است، این امار در كشورهاي پيشرفته دو تا سه بار برآورد مي‌شود.
همین مساله باعث شد چندی پیش یک عضوهيات مديره سازمان نظام پزشكي صراحتا اعلام کند که برخی پزشکان از ناآگاهي مادران ايراني سوء استفاده مي‌کنند.
در حال حاضر جز متخصصان رادیولوژی، برخی متخصصان دیگر نیز سونوگرافی انجام می دهند و این امر به خصوص در میان متخصصان زنان بیشتر مشاهده می شود.
در حالی که این امر بنا به نظرهیات انتظامی سازمان نظام پزشکی صرفا با هدف درآمد زایی انجام می شود و اغلب شکایات مردمی نیز در همین رابطه است.
این موضوع در بحث جراحی های غیر ضروری هم مطرح است.اوج این داستان غم انگیز را می توان در عمل های رستم زاد یا سزارین دید.
بر اساس گزارش های رسمی در حال حاضر نزدیک 45 درصد عمل های زایمان در کشور به صورت سزارین انجام می شود.این در حالی است که متوسط این عمل ها در دنیا 15 درصد و در امریکا با همان مدل درمان بازار محور 6 درصد است.این تفاوت معنادار گویای تفاوت در ترکیب طبقاتی بخش خصوصی ایران با آمریکا در حوزه درمان است.
آمار بالای سزارین وقتی از حیث اقتصاد – اجتماعی نگران کننده تر می شود که به گفته گزارشهای رسمی ، 90 درصد این زایمان ها در بیمارستانهای خصوصی انجام شده است.
به تعبیری بخش خصوص هنوز به این سطح از بلوغ و ابتدایی ترین اصول اخلاقی نرسیده است که برای افزایش سود خود، جان بیمار را نبایدبه خطر بیاندازد.
متاسفانه برخی از پزشکان به سرعت در حال قرار گرفتن در جایگاهی اجتماعی هستند که دلال‌های موسوم به «دلار فروش های چهارراه استانبول » در آن قرار داشتند.
از همین رو است که هر روز آمار شکایات پزشکی بیشتر می شود.آخرین آمار مربوط به شکایات پزشکی مربوط به سال 87 است که نسبت به سال پیش از آن نزدیک 14 درصد رشد نشان می دهد.و کار به آنجا می رسد که جامعه پزشکی مجبور می شود طرح ضربتي برخورد با پزشكان متخلفان را همچون طرح برخورد با موتورسواران متخلف دنبال کند.
این آمار وقتی نگران کننده تر می شود که معاون سلامت وزارت بهداشت می گوید ایران در رسیدگی به تخلفات پزشکی 40 سال از استانداردهای جهانی عقب‌تر است.
گزارش های آماری نشان می دهد که پولی کردن درمان باعث شده است ، میان پزشکان هم فاصله طبقاتی ایجاد شود به طوریکه به گفته وزیر بهداشت بيشترين و كمترين درآمد ماهانه پزشكان در كشور، هزار برابر تفاوت دارد و یا در بين پزشكان متخصص با تفاوت درآمد 400 برابري مواجه باشيم .به گفته وزیر ،تفاوت هزینه یک جراحی در دو بیمارستان در یک شهر بیش از 10 برابر اختلاف دارد.
این اختلاف درآمد باعث یک رقابت سیاه می شود که قربانی آن به طور قطع مردم هستند.مستند به برخی گزارشها یک رابطه منطقی میان عدم رضایت پزشکان از زندگی خود و تخلفات پزشکی وجود دارد.
در همین رابطه یک بررسی رسمی نشان می دهد که 20 درصد پزشکان عمومی از وضعیت معیشتی خود رضایت ندارند.
اما ریشه این نارسایی راباید در سرسپردگی و شیفتگی وصف ناپذیر مسئولین به گنده گویی ها و افسانه سرایی های طوطیان نئولیبرال وطنی دانست، وقتی که در نهایت سادگی تصور می کنند نظام عرضه و تقاضا همه جایی و همه زمانی و همه مکانی است و می تواند منشا کارایی و بهره وری شود.
کالایی کردن و بازاری شدن خدمات درمانی ،باعث می شود همه اجزای این بازار با پول و سود گره بخورد.
طبیعی است که در این بازار هر گاه عرضه کننده احساس کند منافعش در خطر است به هر کار غیر اخلاقی روی می اورد و عوارض این بی اخلاقی مانند فروش دلار تقلبی نیست بلکه سرمایه اجتماعی و امنیت بهداشتی و سلامتی جامعه را به خطر می اندازد.
بنابراین در حالی که بسیاری از کشورهای توسعه یافته به لزوم قطع رابطه مالی پزشک و بیمار فکر می کنند ،تلاش برای خصوصی سازی درمان و واگذاری آن چه قرابت و قرائتی از عدالت و دولت عدالت دارد؟

نوشته شده توسط  در ساعت 20:4 | لینک  |